Contactez votre médecin après ligature endoscopique des varices

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La ligature est une technique endoscopique efficace pour détruire les varices oesophagiennes.

Les séances de ligature sont réalisées sous anesthésie générale. Très rarement, une hémorragie peut survenir lors de la chute de la varice nécrosée quelques jour après la ligature. Cette technique permet au chirurgien de visualiser les varices avec la vidéo et d’intervenir sans pratiquer d’incision chirurgicale. Lorsque les varices se détachent, un saignement, le plus souvent faible, peut se produire dans le tube digestif. Le traitement pour abaisser la pression du sang dans la veine peut réduire le risque de saignement des varices œsophagiennes. Le traitement chirurgical endoscopique avec une ligature élastique des varices sert à bloquer le saignement des veines. Si les varices œsophagiennes ont un risque élevé d’hémorragie, le médecin peut recommander une procédure appelée ligature élastique. La ligature élastique a un bas risque de complications comme les cicatrices de l’œsophage. En créant un parcours additionnel pour le sang, le shunt réduit la pression dans la veine porte et souvent il arrête l’hémorragie de varices œsophagiennes.

Quels sont les meilleurs sports pour les varices et les pires sports pour les varices ?

  • L’éradication par ligature ou la poursuite du traitement par bêta-bloquant à posologie efficace sont les deux options possibles.

La ligature élastique et les betabloquants sont les traitements conseillés pour aider à prévenir de nouvelles hémorragies.

Certains médicaments comme ceux pour le coeur appelés “bêtabloquants” peuvent réduire la pression portale élevée et réduire le risque de saignement. Tandis que les médicaments bêtabloquants sont efficaces dans la prévention du saignement chez beaucoup de personnes qui ont les varices œsophagiennes, ils ne préviennent pas la formation de nouvelles varices. Le recours à la ligature est fréquent chez ces patients qui ont par ailleurs pour certains un traitement par AVK. La ligature de varices œsophagiennes (LVO) expose à un risque hémorragique au moment du geste mais aussi secondairement à une chute d’escarre. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer le risque d’hémorragie digestive chez les patients traités par LVO sous anticoagulants oraux. D’autre part, les hémorragies digestives qui surviennent chez les patients atteints d’une TVP sous anticoagulant ne sont pas plus graves que celles observées dans nos deux groupes témoins. Efficacité La technique de ligature élastique est la plus efficace des méthodes instrumentales actuellement proposées. Les varices œsophagiennes passent par différents stades d’évolution, définis en fonction de la taille des varices: Les stades 2 et 3 présentent un risque de rupture élevé, avec hémorragie interne. Le risque principal est une rupture de ces varices provoquant une hémorragie dans le tube digestif.

Le traitement par la ligature des varices de l’oesophages

  • Un cancer du foie,
  • Une cirrhose : 50 % de l’ensemble des patients souffrant de cirrhose ont des varices oesophagiennes.

Il y a principalement deux causes aux varices oesophagiennes : Le diagnostic de varices oesophagiennes peut se faire par : Ces deux examens sont réalisés pour étudier la veine porte.

L’endoscopie sert à la fois d’examen diagnostic et de traitement dans le cas de la ligature. o   Les dérivés nitrés (type mononitrate d’isosorbide) La sclérose des varices oesophagiennes est envisagée si leur ligature ne peut être réalisée. C’est par une endoscopie que la ligature des varices oesophagiennes va être réalisée. Elle se desséchera dans les jours qui suivront la ligature. La ligature des varices oesophagiennes nécessite le plus souvent une hospitalisation de 24 heures après l’intervention. Crédits photo : © axel kock – Fotolia.com Prérequis : la ligature élastique constitue le traitement endoscopique de choix des varices oesophagiennes. But : Rapporter et discuter, a travers un cas clinique, l’association entre la ligature de varices oesophagiennes et la survenue de pancréatite aigue. La ligature élastique est actuellement considérée comme étant la technique de choix du traitement des varices oesophagiennes (VO) (1,2). cirrhotique qui a développé une pancréatite aiguë au décours d’une séance de ligature élastique de ses VO et nous discutons le caractère fortuit ou non de cette association.

Raisons pour la ligature de varices oesophagiennes

  • Vomissement de sang
  • Selles noires et goudronneuses
  • Choc (Dans le cas d’une grave hémorragie)

La patiente a été reprise en endoscopie, 48heures après, pour une première séance de ligature élastique des VO.

Les complications de la ligature élastique des VO sont peu fréquentes et le plus souvent banales, à type de douleurs rétro sternales, de fièvre ou de dysphagie (9). Le fait est que l’unique séance de ligature élastique chez notre patiente, avait abouti à l’éradication des VO. Aujourd’hui, la ligature des varices est devenue le traitement de référence de l’hémorragie aiguë en raison d’une meilleure efficacité hémostatique et d’un taux plus faible de complications. Tous les patients ont été traités par ligature élastique entrant dans le cadre de la prévention secondaire de la RVO. L’objectif de prévention secondaire de RVO était considéré comme atteint en cas d’absence de récidive hémorragique pendant au moins 6 mois après le début la ligature. Des douleurs thoraciques post ligature immédiates et une hémorragie digestive par chutes d’escarres œsophagiennes étaient notés dans respectivement 100% et 7% des cas. la ligature élastique est un traitement préventif des récidives hémorragiques, par RVO, efficace et bien toléré. Dans notre étude, Cette technique a permis d’obtenir, à moyen terme, des taux assez élevés de survie sans récidive hémorragique après éradication des varices œsophagiennes. En cas de contre-indication ou d’intolérance à ces médicaments, la ligature des varices doit être renouvelée toutes les 2 à 3 semaines.

Will patients atteints de ligature endoscopique des varices œsophagiennes?

(4) TIPS = transjugular intrahepatic porto-systemic shunt Ligature de varices oesophagiennes en endoscopie Ce sont les hémorragies dont la source est en amont de l’angle de Treitz duodéno-jéjunal.

Dans tous les cas le traitement définitif est réalisé sous endoscopie, avec injection locale d’adrénaline, ligature élastique des varices oesophagiennes, thermocoagulation, compression mécanique (stent ?) Ce risque est maximal dans les 2 années suivant le diagnostic des varices œsophagiennes plus particulièrement dans les 6 premiers mois car 50% des hémorragies surviennent durant cette période. Les facteurs de risque de première hémorragie sont multiples, varient dans le temps et suivant le stade de la cirrhose. Le risque hémorragique annuel est de 5% pour les varices de petite taille et de 10% pour celles de grande taille. Ligature Dans la dernière étude de Sarin et al. [20], la ligature a été comparée au propranolol chez un total de 89 malades ayant des grosses varices et suivis sur plus d’un an. A 18 mois, la probabilité actuarielle de saignement était de 43% dans le groupe propranolol et de 15% dans le groupe ligature (p=0,04). Dans cette étude, le risque hémorragique chez les malades traités par le propranolol est élevé puisqu’il se situe habituellement entre 18 et 25%. Cependant, le risque hémorragique actuariel au terme des 18 mois avec la ligature est identique à celui noté dans d’autres études avec le propranolol [16].

Soins après ligature endoscopique des varices œsophagiennes

Il faut bien noter que chez 22% des malades traités par ligature, les varices ont récidivé justifiant une surveillance endoscopique dont la périodicité reste à préciser.

Le bénéfice de survie est plus important dans les essais ayant utilisé le polidocanol et ayant inclus des malades à haut risque hémorragique (odds ratio: 0,51; IC 95% : 0,36-0,73). La ligature endoscopique a été comparée à l’absence de traitement dans 3 études [28-30]. Si les varices sont de petite taille, une nouvelle endoscopie doit être effectuée dans un an. Cependant, ces résultats sont certainement à prendre en compte dans le cadre de la prophylaxie secondaire où le risque de récidive hémorragique est de 60% à un an. En prophylaxie primaire où le risque hémorragique actuariel annuel est de 15%, des méthodes de surveillance moins invasives et plus faciles à effectuer en routine sont en attente. Ligature endoscopique – Utilisation gomme élastique pour le traitement des varices. En conséquence la chirurgie classique à ciel ouvert comportait une ligature des jonctions, une résection des troncs saphènes plus ou moins étendue et des tributaires pathologiques. Comme on  considérait comme certain que la première valve incompétente était la dernière valve saphène la ligature  de la saphène devait être réalisée au ras de la veine profonde. L’efficacité des béta-bloquants non sélectifs ou de la ligature élastique n’est plus à démontrer en prévention primaire et secondaire de l’hémorragie par HTP.

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Les patients avec petites varices, sans signe de risque accru, peuvent être traités par beta-bloquants non sélectifs  pour prévenir la progression des varices et l’hémorragie.

Commentaire : la réelle nouveauté est la possibilité de faire de la ligature élastique en prévention primaire. Les recommandations Baveno V sont les suivantes : La ligature élastique  est le traitement préféré. *Patients qui ont saigné de varices gastro-œsophagiennes de type I (GOV1) : Ces patients peuvent être traités par colle biologique, ligature élastique des varices œsophagiennes ou béta-bloquants (2b, B). Enfin, une méta-analyse suggère que l’association béta-bloquants + dérivés nitrés diminuerait la mortalité sans diminuer la récidive hémorragique en prévention secondaire par rapport à la ligature élastique [23]. En prévention primaire, les béta-bloquants entraînent significativement plus souvent des effets indésirables sévères que la ligature élastique  mais cette dernière donne plus souvent des effets indésirables responsables de décès [20]. En cas de pression artérielle systolique < 90 mm Hg, il faut réduire la dose ou envisager une conversion vers la ligature élastique seule. Dans le cas de non réponse hémodynamique en prévention primaire, la même étude a conclu à l’intérêt de la ligature élastique [36]. Pas contre dans le cas de non réponse clinique (échec), l’adjonction de ligature élastique aux béta-bloquants non sélectifs  ne semble pas une solution valable [37] . Les Béta-bloquants sont efficaces pour prévenir la 1ere hémorragie par rupture de VO ; ils sont en compétition avec la ligature élastique (tableau 2).

Une complication inhabituelle de la ligature des varices oesophagiennes: accolement irréversible du cylindre à la varice

Concernant la prévention de la récidive, ils sont conseillés en association avec la ligature élastique (tableau 2).

DS BB : béta-bloquant, LE : ligature élastique, SE : sclérothérapie endoscopique, DN : dérivé nitré, DS : différence significative, NS : non significatif, RR : risque relatif, OR : odds ratio First Online: 15 March 2009 La ligature endoscopique des varices est largement retenue comme le traitement optimal des varices œsophagiennes hémorragiques. Chez les patients avec petites VO sans signes rouges, et Child A ou B, les β-bloquants et la ligature des VO (LVO) sont inutiles. Les patients porteurs de petites VO avec signes rouges ou Child C ont un risque augmenté de présenter une première hémorragie. Après une première hémorragie par rupture de VO, le risque de récidive dans l’année est d’environ 60 %. Pour les GOV1 : l’injection de colle, la ligature élastique ou les β-bloquants peuvent être utilisés. Il faut : La ligature élastique ou l’injection de colle peuvent être utilisées pour les GOV1. Photo 6 : brin de fil passé dans l’élastique, une fois la ligature posée le fil pourra être tracté pour exposer l’élastique afin de le couper. Dr Elise Pommaret (Paris) Juin 2013 Relecture : Dr François Pigot (Talence) SNFCP, médecins, fiche technique, ligature élastique. Les autours rapportent une complication inhabituelle de ligature des varices œsophagiennes.