Soins après ligature endoscopique des varices œsophagiennes

Posted on

Les résultats préliminaires d’une deuxième étude n’ont pasmontré d’efficacité du 5-mononitrate d’isosorbide dans la prévention d’une premièrehémorragie digestive chez les malades atteints de cirrhose ayant une ascite (16).

MALADES ATTEINTS D’HYPERTENSION PORTALE NON CIRRHOTIQUE AVEC DE GROSSES VARICESOESOPHAGIENNES Aucune étude contrôlée sur la prévention d’une premièrehémorragie digestive chez les malades atteints d’hypertension portale sans cirrhose n’aété publiée. Etude contrôléerandomisée du propranolol dans la prévention des grosses varices oesophagiennes chez lesmalades atteints de cirrhose (résumé). Le traitement chirurgical endoscopique avec une ligature élastique des varices sert à bloquer le saignement des veines. Tandis que les médicaments bêtabloquants sont efficaces dans la prévention du saignement chez beaucoup de personnes qui ont les varices œsophagiennes, ils ne préviennent pas la formation de nouvelles varices. Pour les malades décédés d’hémorragie, la prévalence d’ulcères hémorragiques sur les varices gastriques était plus élevée en cas de ligature. Les patients avec petites VO et signes rouges ou Child-Pugh C pourraient être traités par b-blôquant non cardiosélec- tif. Les patients avec petites VO sans signes rouges peuvent être traités par b-blôquant non cardiosélectif. Les princi- paux facteurs de risque de progression étaient la cause alcool, le Child Pugh B ou C et la présence de signes rouges. La prévention secondaire repose sur un traitement qui associe b-blôquant non cardiosélectif et ligature des VO.

Des premiers signes dits fonctionnels, puis des signes physiques

  • des vomissements abondants de sang rouge non digéré (hématémèse),
  • un malaise avec état de choc : pâleur, sueurs froides, pouls filant et rapide, tension artérielle effondrée.

La ligature doit être préférée à la sclérothérapie chaque fois que possible pour la prévention des récidives : elle est plus efficace, plus rapidement, et occasionne moins de complications [7].

Les principaux facteurs prévisionnels sont endoscopiques avec la taille des varices œsophagiennes et la présence de signes rouges (marbrures, zébrures, vésicules). [20], la ligature a été comparée au propranolol chez un total de 89 malades ayant des grosses varices et suivis sur plus d’un an. Une corrélation positive avec un taux de bilirubinémie > 20 µM n’a été observée que pour les signes rouges et la gastropathie d’hypertension portale. La présence de varices oesophagiennes grade II ou III et surtout de varices sous cardiales et de signes rouges oesophagiens justifie un traitement endoscopique prophylactique. Il s’agit le plus souvent d’une rupture de varices œsophagiennes dont le traitement repose sur l’administration d’une drogue vasoactive et la réalisation d’un traitement endoscopique par ligature élastique. Celles-ci comportaient des signes rouges dans 75% des cas. Tous les patients ont été traités par ligature élastique entrant dans le cadre de la prévention secondaire de la RVO. L’objectif de prévention secondaire de RVO était considéré comme atteint en cas d’absence de récidive hémorragique pendant au moins 6 mois après le début la ligature. La concordance inter-observateur pour l’ensemble des signes étudiés, augmentait par ailleurs avec la sévérité du signe dans sa classification.

Soins après ligature endoscopique des varices œsophagiennes

  • Prévention de la maladie thrombo-embolique
  • Prothèses valvulaires, valvulopathies.

La présence de « signes rouges » est le deuxième critère endoscopique prédictif de rupture de varices oesophagiennes le plus fréquemment trouvé.

Les « signes rouges » sont divisés en quatre catégories, les taches hématokystiques, les macules rouge cerise, les zébrures rouges et la rougeur diffuse [6Japanese Research Society for Portal Hypertension. L’accord inter-observateurs pour les signes rouges est excellent. Gastroenterol Clin Biol 2000 ; 24 : A96.Click here to see the Library]et parmi les critères retenus, le meilleur accord était noté pour la présence des signes rouges (κ = 0,61 à 0,70). Il est intéressant de noter que 17 % de leurs malades Child A avaient des grosses varices et 33 % des signes rouges. La présence de signes rouges n’était associée au saignement que dans le groupe traité par des bêta-bloquants et pas chez les malades non traités. ont pu sélectionner des malades à haut risque de saignement pour des protocoles de sclérothérapie prophylactique sur la taille des varices et les signes rouges [37Paquet KJ. L’origine alcoolique de la cirrhose et la présence de signes rouges étaient également des facteurs de progression des varices oesophagiennes trouvés par Merli et al. Gut 1990 ; 31 : 1298-302.Click here to see the Library]ou des signes rouges à l’endoscopie initiale [16The Northern Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices. de la rupture des varices définition, différents types, principales causes, signes,

C023-H64 – La prophylaxie primaire des hémorragies digestives par ligature de varices oesophagiennes chez l’enfant est aussi efficace et bien tolérée que la prévention secondaire (Orale)

  • Prévention et traitement des thromboses veineuses, des embolies pulmonaires.
  • Phase aiguë de l’infarctus du myocarde, angor instable.
  • Occlusions artérielles aiguës des membres.
  • Coagulation intra-vasculaire disséminée.

La ligature était considérée comme le traitement de choix pour les varices oesophagiennes ou cardiales, la sclérose par cyanoacrylate pour les varices  fundiques.

Un traitement médicamenteux par beta bloquants ou une ligature des varices œsophagiennes permet de réduire le risque de saignement. La prévention pré-primaire des grosses varices oesophagiennes par bêta-bloquants ne peut être recommandée et de nouvelles études prospectives sont nécessaires. A l’heure actuelle, le traitement de première ligne pour la prévention primaire repose sur les bêta-bloquants chez les malades avec varices oesophagiennes > 5 mm. La ligature endoscopique (LE) est une technique plus efficace, plus sûre et plus facile d’utilisation que la sclérothérapie en prévention secondaire. Plusieurs experts sont d’accord pour recommander les bêta-bloquants pour la prévention primaire en présence de varices fundiques certaines. Le but principal de notre étude était de rapporter notre expérience et de faire état de la morbidité liée à la ligature des varices œsophagiennes (LVO) dans notre contexte. Bizollon T, Gaudin JL, Jacob P, et al (1995) Ligature endoscopique des varices œsophagiennes: prévention des récidives hémorragiques par rupture de varices œsophagiennes. L’efficacité des béta-bloquants non sélectifs ou de la ligature élastique n’est plus à démontrer en prévention primaire et secondaire de l’hémorragie par HTP. Les patients avec petites varices, sans signe de risque accru, peuvent être traités par beta-bloquants non sélectifs  pour prévenir la progression des varices et l’hémorragie.

Le traitement par shunt, la sclérothérapie endoscopique et le mono-nitrate d’isosorbide seuls ne devraient pas être utilisés en prévention de la première rupture de varices (1a, A).

Commentaire : la réelle nouveauté est la possibilité de faire de la ligature élastique en prévention primaire. *Patients qui ont saigné de varices gastro-œsophagiennes de type I (GOV1) : Ces patients peuvent être traités par colle biologique, ligature élastique des varices œsophagiennes ou béta-bloquants (2b, B). Enfin, une méta-analyse suggère que l’association béta-bloquants + dérivés nitrés diminuerait la mortalité sans diminuer la récidive hémorragique en prévention secondaire par rapport à la ligature élastique [23]. En prévention primaire, les béta-bloquants entraînent significativement plus souvent des effets indésirables sévères que la ligature élastique  mais cette dernière donne plus souvent des effets indésirables responsables de décès [20]. Dans le cas de non réponse hémodynamique en prévention primaire, la même étude a conclu à l’intérêt de la ligature élastique [36]. Concernant la prévention de la récidive, ils sont conseillés en association avec la ligature élastique (tableau 2). Chez les patients avec petites VO sans signes rouges, et Child A ou B, les β-bloquants et la ligature des VO (LVO) sont inutiles. Les patients porteurs de petites VO avec signes rouges ou Child C ont un risque augmenté de présenter une première hémorragie. Après une hémorragie digestive, il pourra parfois être indispensable de traiter localement les varices oesophagiennes, le plus souvent par ligature élastique plus que par sclérose endoscopique. Cette présence d’anticorps antimitochondries serait le signe le plus précoce de la maladie et permettrait de prévoir l’apparition de la maladie plusieurs années avant l’apparition des premiers signes cliniques. Aujourd’hui, la ligature des varices est devenue le traitement de référence de l’hémorragie aiguë en raison d’une meilleure efficacité hémostatique et d’un taux plus faible de complications. En analyse multivariée suivant le modèle de Cox, seule la présence de signes rouges sur la paroi variqueuse était une variable indépendante prédictive d’un risque élevé d’hémorragie variqueuse. Discussion Environ 30 % des malades cirrhotiques ayant des varices oesophagiennes ne peuvent recevoir de ß-bloquant, seul traitement pharmacologique efficace dans la prévention primaire de la rupture de varice oesophagienne. Dans tous les cas le traitement définitif est réalisé sous endoscopie, avec injection locale d’adrénaline, ligature élastique des varices oesophagiennes, thermocoagulation, compression mécanique (stent ?) Conclusions des auteurs : La présente revue a trouvé un effet bénéfique de la ligature élastique sur la prévention primaire des hémorragies digestives hautes chez les patients présentant des varices œsophagiennes. Les principaux facteurs prédictifs d’une hémorragie par rupture de varices oesophagiennes sont la taille des varices, la présence de signes rouges (fig.